Минимално инвазивният Smile Design

Живеем във време, в което всеки пациент има специфични виждания за това как да бъдат възстановени фронталните му зъби. Пациентите не само изискват естетични възстановявания, но и се интересуват от процедури, които имат минимален ефект върху зъбните структури. Една от най-консервативните и естетични методики, които можем да приложим, са порцелановите фасети. Постигнатите с тях възстановявания са дълготрайни и издръжливи, особено ако са спазени индикациите и са използвани правилните техники. Най-важно е да запазим здравите зъбни структури, затова трябва да ограничим препарацията си в зоната на емайла. Когато ограничаваме препарацията в тази зона, зъбът не се огъва и остава възможно най-ригиден. Дори и при препарирането да преминем емайло-дентиновата граница и да отнемем малка част от дентина на места, това няма да създаде сериозен проблем. Ако обаче при завършената препарация голяма част от дентина е открита, се създава проблем с адхезивната връзка и също така се увеличава огъването на зъбните структури. Ако един зъб е препариран агресивно, то той става по-лесен за огъване и, подложен на дъвкателните сили, той продължава да се огъва все повече, което в един момент ще доведе до разтваряне на цимента по ръба на препарацията, микропросмукване и дори до отлепване на фасетата. Анализ на усмивката За да разберем и визуализираме ясно желания резултат и да получим окончателния дизайн, усмивката трябва да бъде внимателно анализирана с помощта на 3D изображения. Трябва да следваме фото- и видеопротокол (фиг. 1). ФИГ. 1

Анфас Когато анализираме усмивката в анфас, виждаме медиодисталните и вертикалните проблеми. Можем също да видим срединната линия, оклузалната равнина и дължината и осите на инцизивите и да определим желаните бъдещи линии на усмивката и дължина на инцизивите (фиг. 2). ФИГ. 2АФИГ. 2Б

Изглед от 45 градуса Този ъгъл ни дава възможност да оценим буколингвалната позиция на зъбите и тяхното струпване. Също така ни дава представа за поддръжката на устните от зъбите (фиг.3). ФИГ. 3АФИГ. 3Б

Изглед спрямо устната От този изглед може да се определи буколингвалната позиция на зъбите (фиг. 4). Дигитално сканиране на горна и долна челюст Това ни дава възможност да наблюдаваме всички аспекти на зъбите от различни ъгли в 3D (фиг. 5).

Планиране на лечението с дигиталeн восъчен mock-up Дигиталното сканиране на пациента се отваря в софтуер, чрез който може да се създаде дигитален wax-up. За да се подобри външният вид на всеки пациент и да се създадат естетични възстановявания, е необходима хармония в големината, формата и подреждането на зъбите. Денталният лекар прави дигитален wax-up, като може да използва готови образци на зъби, зададени в софтуера, което ускорява процеса (фиг. 6). Окончателният дигитален mock-up се принтира като 3D акрилов модел (фиг. 7). Взeма се силиконов отпечатък от този модел, който ще се използва като силиконов ключ (фиг. 8). Обсъждане с пациента относно естетиката на акриловия модел Денталният лекар трябва да умее да разчита всички вербални и невербални сигнали, идващи от пациента. Използвайки тази информация, клиницистът създава дигитален wax-up, който да бъде изпробван в устата. Силиконовият ключ, изготвен по дигиталния wax-up, се позиционира върху зъбната дъга и се прехвърля, за да се съпоставят началната позиция на зъбите и крайния вид на wax-up и фасетите (фиг. 9). Поддръжката на устните от тези възстановявания и естетичната им дължина могат лесно да бъдат оценени от пациента и той трябва да ги одобри. Освен това искаме да оценим функционалните движения на пациента, за да видим дали този дизайн ще даде желаната естетика и функция във фронталния участък. Пациентът може лесно да види новия дизайн на усмивката си „в действие“ и да прецени дали му харесва или не. На този етап могат да бъдат направени дребни промени по пластмасата. Ако пациентът поиска по-дълги зъби, може ръчно да се добави композит към съществуващия акрилов модел, за да се удължат зъбите. Ако пациентът иска по-къси зъби, те могат да се скъсят и подравнят до желаната от пациента дължина чрез абразивен диск. В редки случаи не можем да задоволим нуждите на пациента и прекарваме часове в работа върху дизайна. Често пъти това се случва не защото лекарят по дентална медицина не си върши работата, а защото пациентът не знае какво иска. Способността на лекаря по дентална медицина да казва „не“ на такива пациенти ще му спести много безсънни нощи! Ако естетичният специалист и пациентът не успеят да стигнат до консенсус относно крайния резултат, е в интерес и на двете страни да не се започва лечение. Предвид че до този момент само е добавян материал без да се отменат здрави зъбни тъкани, то може да се вземе решение да не се продължи работата по случая. Но както споменах вече, тези случаи са редки. Повечето пациенти са много доволни от дизайна на усмивката си. След това се избира подходящ цвят и се продължава към следващата стъпка. ФИГ. 9ФИГ. 10АФИГ. 10Б

Зъбна препарация през акриловите възстановявания Красотата на тези естетични акрилови зъби е в това, че освен оценката на естетичните функции и фонетиката те оказват голяма помощ при препарацията на зъбите. Тъй като акриловата пластмаса пресъздава точните финални контури на ресторациите като позицията на инцизалния ръб и вестибуларните контури на зъба, можем да започнем да го препарираме, ползвайки акриловите възстановявания. Препарираме зъбите с борери с маркирана дълбочина и според избрания цвят определяме дълбочината на препарацията и оцветяваме акриловия водач с маркер (фиг. 10). След това акриловият водач се премахва от зъбната повърхност и зоните, които трябва да се препарират допълнително, са ясно видими, тъй като са отбелязани при оцветяването (фиг. 11). Препарирането на дълбочина се ограничава до момента, в който се отнеме цялата оставаща оцветена повърхност по зъба. В някои случаи по него няма останало оцветяване. Това е, защото сме избрали послойна техника, което означава, че е необходимо да препарираме много плитка препарационна граница и да загладим острите ръбове с гъвкав диск, за да се завърши препарацията (фиг. 12). Тази плитка препарационна граница осигурява добро адаптиране по ръбовете и здрави периодонтални тъкани. ФИГ. 11ФИГ. 12

Лабораторни етапи Оттук нататък има два подхода за изработване на конструкциите: конвенционален и дигитален. При конвенционалния се снемат два отпечатъка от пациента. Единият отпечатък е от препарираните зъби, а другият от акриловия модел. Зъботехникът може да го използва като образец и да моделира фасетите, като използва прес-керамика с външно оцветяване или послойни техники. В нашия случай избрахме дигиталния подход и ползвахме само дигитални отпечатъчни техники от началото до завършването на случая. Снехме дигитален отпечатък от препарираните зъби, а след това и от избрания от пациента акрилов модел на усмивката. След това фасетите бяха моделирани дигитално посредством дигитална копираща техника. Те бяха фрезовани, външно оцветени и накрая бяха глазирани

Изпробване на фасетите След като се изработят фасетите, трябва първо да се изпробват в устата. Те се изпробват една по една, за да се провери дали ръбовете им са добре адаптирани, и после заедно, за да се прецени цялостният им облик, съотношението с устните и накрая – с лицето. Бондинг Предпочитам секторен кофердам, защото е много по-лесно за пациента и за лекаря по дентална медицина да изолира зъбите. След като зъбите и вътрешната повърхност на фасетите са обработени, могат да бъдат бондвани. За предпочитане е бондингът да започне от централните резци, след това да се премине към латералния резец и кучешкия зъб от едната страна и после латералния резец и кучешкия зъб от другата. Меките тъкани трябва да бъдат много внимателно манипулирани. Най-лесният начин за това е да поставим фасетата върху зъба и след като е напълно адаптирана, да бъде фиксирана в средата с 2-милиметров накрайник на светлинния източник. Това ще държи фасетата неподвижна и после върхът на светлинния източник може да бъде сменен с такъв с по-голям диаметър. Излишният материал около гингивата се фотополимеризира само за 1–2 секунди. Това няма да полимеризира напълно цимента, но ще му придаде желеподобна консистенция. Лесно може да бъде почистен с експлорер или лезвие номер 12 за тесни участъци. След това се преминава между отделните фасети с конец за зъби за почистване на интерденталните пространства. После се постига пълна полимеризация след аплициране на гел по ръбовете заради кислородно инхибирания слой на композитния цимент. След това ръбовете се полират с чашковидна гума, но никога с диамантено борче, тъй като то напълно ще разруши гланца и лака на порцелана по ръбовете

Крайният резултат се инспектира от различни ъгли

По-горе изложените техники ще направят комуникацията между пациента и зъботехническата лаборатория по-надеждна и сигурна. Това ще бъде полезно за постигане на най-добрите естетични резултати с минимално отнемане на зъбни тъкани.